На блакитному тлі – картуш, оточений знаменами, гарматами, литаврами тощо, в якому – козак із рушницею та шаблею у піхвах з лівого боку; нижній лівий кут пошкоджено. На звороті на блакитному тлі – щит, що його підтримують частково збережені…
Доношеніє (презента) київському митрополиту Гавриїлу (Кременецькому) від парафіян роменської Вознесенської церкви із проханням рукопокласти в диякони студента богослов’я Київської академії Данила Григоровича. Оригінал було укладено між 1770–1783…